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Ce formulaire permet de demander la complémentaire santé solidaire.
Ce formulaire comprend une notice intégrée.
Le formulaire indique la liste des justificatifs à produire et les informations à renseigner concernant la composition et les ressources de votre foyer, les situations particulières liées au RSA et le choix de l'organisme complémentaire.
Vous devez envoyer votre demande à votre organisme d'assurance maladie .
Direction de l'information légale et administrative
25/08/2026