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En quoi consiste une complémentaire santé d'entreprise ? En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties. Nous vous présentons les règles à connaître.
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).
Seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.
Toutefois, vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations .
Si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud'hommes .
Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.
Si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes ( «panier de soins» ) :
Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.
Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 € ) pour une correction complexe.
La complémentaire santé peut être un contrat dit «responsable» dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Ce que prend en charge le contrat dit « responsable »
Prestations |
Prise en charge |
|---|---|
Soins courants (consultations et médicaments à SMR majeur remboursés à 65 % ) |
100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale |
Forfait journalier |
100 % sans limitation de durée |
Soins dentaires courants (consultations et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries) |
100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale |
Optique |
100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.Pour les frais optiques qui sont au-delà du tarif conventionnel, la complémentaire santé peut offrir en option, de façon cumulative, une prise en charge limitée de la manière suivante :
|
Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé.
Ce que ne prend pas en charge le contrat dit « responsable »
La participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou centre hospitalier, dans la limite de 50 € par an et par personne
Les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors parcours de soins »)
Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.
Depuis le 1 er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions .
Direction de l'information légale et administrative
15/05/2024
Tarif conventionnel (Assurance maladie) : Tarif conventionnel (Assurance maladie)Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
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